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互助保障
关于印发修订后的《宁波市在职职工住院医疗互助保障办法》等四项医疗互助保障办法的通知

各县(市)区总工会,市产业工会,各园区总工会、市总大榭开发区工委:

经市总研究同意,职工互助保障会常务理事会讨论通过,现将20093月修订后的宁波市在职职工住院医疗互助保障办法》、《宁波市退休人住院医疗互助保障办法》、《宁波市职工特种重病医疗互助保障办法》和《宁波市女职工安康互助保障办法》印发给你们。望认真贯彻执行,并积极做好参保工作。

 

附件 1、宁波市在职职工住院医疗互助保障办法(20093月修订)

2宁波市退休人员住院医疗互助保障办法(20093月修订)

3宁波市职工特种重病医疗互助保障办法(20093月修订)

4宁波市女职工安康互助保障办法(20093月修订)

                           

        宁波市总工会

                                      2009年3月17

 

附件1

 

宁波市在职职工住院医疗互助保障办法

(20093月修订)

根据市政府《关于调整市区城镇职工医疗保险政策的通知》(甬政发〔200915号)精神,按照职工医疗互助保障与市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负办法相衔接,减轻职工医疗负担,提高医疗保障水平的原则,现将《宁波市在职职工住院医疗互助保障办法》(以下简称本办法)修订如下

保障对象

第一条  凡已参加宁波市级城镇职工基本医疗保险或按规定单独参加住院医疗保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织(包括省部属在甬单位)的在职职工,均可由所在单位工会集体组织参保。集体参保面不少于本单位参加城镇职工基本医疗保险(包括单独参加住院医疗保险)职工总数的80%。一个参保单位在职职工人数少于或等于10人的,须100%参保。

                         参保手续

第二条  集体参保时必须提供以下材料:

1、本单位近期《宁波市社会保险费用结算单》复印件一份;

2、参加本保障办法的在职职工名册一份(用电脑打印并加盖参保单位工会印章)U盘保存的电子版一份(序号、姓名、身份证号、医保号,用EXCEL格式制作,见样表),续保时可从本会网站下载上期参保名单;

3、填写《宁波市在职职工住院医疗互助保障参保单》一式两联,并加盖参保单位工会印章。

4、医疗保险待遇按照或参照公务员的在职人员需填写公务员参保单和参保名册(见样表)。

保障期限

第三条  本办法保障期限为一年,保障期自2009年的51日起2010年的430止,到期另办续保手续。

保障费

第四条  在职职工住院医疗互助保障费一年一定,2009年度参保每人缴纳标准为50元。

被保障人在保障期内只能投保一份,中途不得退保。

保障责任

第五条  本办法保障责任范围为参加宁波市级城镇职工基本医疗保险或按规定单独参加住院医疗保险的在职职工,按基本医疗保险认定的、医保指定医院住院、医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担部分(不包括个人自费、自付和自负部分,下同),按以下标准给付互助保障金:

个人承担3500(含)元以内部分,给付80%

享受公务员医疗补助的人员,按公务员医疗补助后的个人承担部分予以给付,对患重大疾病的给予补助。

第六条  一个保障期限内,初次住院起付标准一次性给予200元补助。

第七条  一个保障期限内,住院费用的个人承担部分可累计计算,个人承担累计超过3500元时,保障责任终止。

第八条  保障期满保障责任即告终止。

除外责任

第九条  以下所列情况,不负给付医疗互助保障金的责任:

1、不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用;

2、工伤、生育和职业病的医疗费用;

3、保障期满该次治疗尚未结束且未续保,超出保障期治疗天数的医疗费用;

4、参保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。

第十条  被保障人有第九条第4款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。

保障金的申请和给付

第十一条  申领住院医疗互助保障金应提供以下材料:

1、住院医疗费发票原件或医保中心结算单(发票原件确需在其他部门报销,可在出具原件的同时,凭原件的复印件加盖参保单位或其他报销部门公章并说明理由)

2、出院小结复印件和被保障人身份证复印件一份,如他人代办,须带代办人身份证;

3、首次申请给付须提供被保障人农业银行、工商银行或宁波银行帐号。

第十二条  被保障人出院后随带第十一条规定的材料,到市总工会职工互助保障服务中心或市总设在镇海、北仑区总工会的代办处,办理互助保障金审批手续。服务中心或代办处收到手续齐备的材料,经核实无误后即时办理,并委托银行在10日内将互助保障金划入被保障人的银行帐号。遇特殊情况,在5个工作日内予以办理。

在一个保障期内被保障人的互助保障金可在每次出院医疗费用结算后申请给付,也可多次累计给付。住院时间跨互助保障年度的,个人承担部分按日平均计算,然后分两个互保年度分别结算。2009医保年度内的住院发票,办理给付时间为200961-2010年5月31

  

第十三条  为加大对患病职工的帮扶力度,根据互保资金收支情况,建立医疗补助金制度。(具体办法由互助保障会另行制订)

第十四条  在职职工住院医疗互助保障费实行专项核算,并与其它几项互助保障费互相补充,统筹调剂。保障费的运作、结算和管理由市职工互助保障会理事会负责,接受市总工会的领导和市职工互助保障会监事会的监督,并根据上年度实际收支情况,决定下一年度保障费收费标准和保障金给付的比例。

第十五条  按规定参加宁波市级城镇职工基本医疗保险或单独参加住院医疗保险且按月缴费的失业人员可参照本办法,由户籍所在地社区工会集体组织参保,已中断缴费的不能办理参保手续,集体参保面不少于本社区参加基本医疗保险(包括单独参加住院医疗保险)失业职工总数的60%

第十六条  本办法自200951日起施行。

第十七条  本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。

 

 

 

 

 

 

附件2

 

宁波市退休人员住院医疗互助保障办法

20093月修订)

 根据市政府《关于调整市区城镇职工医疗保险政策的通知》(甬政发〔200915号)精神,按照职工医疗互助保障与市区城镇职工医疗保险医疗费综合减负办法相衔接,减轻职工医疗负担,提高医疗保障水平的原则,现将《宁波市退休人员住院医疗互助保障办法》(以下简称本办法)修订如下

保障对象

第一条  凡享受宁波市级城镇职工基本医疗保险的退休人员(含退职人员,下同)均可参加。由原单位管理的退休人员,可由原单位工会集体组织参保,参保人数不少于本单位全部退休人员总数的80%;其他人员可通过本人户籍所在地社区工会集体组织参保,社区的参保人数不得低于本社区全部退休人员总数的60%。参保单位退休人员人数少于或等于10人的,须100%参保。集体参保必须在规定时间内一次性办理。

参保手续

第二条  集体参保时必须提供以下材料:

1、参加本保障办法的退休人员名册一份(用电脑打印并加盖参保单位或社区工会印章)U盘保存的电子版一份(序号、姓名、身份证号和医保号,按EXCEL格式制作, 见样表;

2、填写《宁波市退休人员住院医疗互助保障参保单》一式两联,并加盖参保单位(社区)工会印章。

保障期限

第三条  本办法保障期限为一年,保障期自2009年的51日起2010年的430止。

保障费

第四条  退休人员住院医疗互助保障费一年一定,2009年度参保每人缴纳标准为100元。

被保障人在保障期内只能投保一份,中途不得退保。

保障责任

第五条  本办法保障责任范围为享受宁波市级城镇职工基本医疗保险的退休人员,按基本医疗保险认定的、医保指定医院住院(不包括家庭病床)、医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担部分(不包括个人自费、自付和自负部分,下同),按以下标准给付互助保障金:

个人承担3500(含)元以内部分,给付45%;首次参保或中断后参保的(在职转为退休视作连续参保),给付40%

享受公务员医疗补助的人员,按公务员医疗补助后的个人承担部分予以给付。

第六条  一个保障期限内,住院费用的个人承担部分可累计计算,个人承担累计超过3500元时,保障责任终止。

第七条  保障期满保障责任即告终止。

除外责任

第八条  以下所列情况,不负给付医疗互助保障金的责任:

1、不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用;

2、工伤、职业病的医疗费用;

3、保障期满该次治疗尚未结束且未续保,超出保障期治疗天数的医疗费用;

4、家庭病床治疗费用;

5、参保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。

第九条  被保障人有第八条第5款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。

保障金的申请和给付

第十条  申领住院医疗互助保障金应提供以下材料:

1、住院医疗费发票原件或市医保中心结算单(发票原件确需在其他部门报销,可在出具原件的同时,凭原件的复印件加盖参保单位或其他报销部门公章并说明理由)

2、出院小结复印件和被保障人身份证复印件一份,如他人代办,须带代办人身份证;

3、首次申请给付须提供被保障人农业银行、工商银行或宁波银行帐号。

第十一条  被保障人出院后随带第十条规定的材料,到市总工会职工互助保障服务中心或市总设在镇海、北仑区总工会的代办处,办理互助保障金审批手续。服务中心或代办处收到手续齐备的材料,经核实无误后即时办理,并委托银行在10日内将互助保障金划入被保障人的银行帐号。遇特殊情况,在5个工作日内予以办理。

   在一个保障期内被保障人的互助保障金可在每次出院医疗费用结算后申请给付,也可多次累计给付。住院时间跨互助保障年度的,个人承担部分按日平均计算,然后分两个互保年度分别结算。2009医保年度内的住院发票,办理给付时间为200961-2010年5月31

 

第十二条  退休人员住院医疗互助保障费实行专项核算,并与其它几项互助保障费互相补充,统筹调剂,不足部分争取政府和有关方面给予补贴。保障费的运作、结算和管理由市职工互助保障会理事会负责,接受市总工会的领导和市职工互助保障会监事会的监督。

第十三条  本办法自200951日起施行。

第十四条  本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

宁波市职工特种重病医疗互助保障办法

(20093月修订)

为发扬工人阶级团结友爱互助互济优良传统,帮助患重大疾病职工减轻医疗负担,进一步扩大互助保障的受益面,现将《宁波市职工特种重病医疗互助保障办法》(以下简称本办法)修订如下。

保障对象

第一条  凡本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织(包括省部属在甬单位)的身体健康且女性未满55周岁(60周岁退休的除外)、男性未满60周岁的在职职工,均可依据自愿原则,由本人所在单位工会组织集体参保。集体参保原则上参保人数应占本单位在职职工的80%

参保手续

第二条  单位办理参保手续时必须提供以下材料:

1、能正确反映本单位本月或上月在职职工人数报表的复印件一份;

2、填写本会印制的《宁波职工特种重病医疗互助保障参保单》一式两联,并加盖参保单位工会印章;

3、参加特种重病医疗互助保障的职工名册一份和U盘保存的电子版一份(序号、姓名、身份证号,EXCEL格式制作,见样表),续保时可从本会网站下载上期参保名单。

保障费

第三条  每人每份的保障费为60元。

第四条  被保障人在保障期限内只能参保一份。

保障期限

第五条  保障期限每期为三年,首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到三年保障期满日的二十四时止。期满可按本办法第十一条另办续保手续。

特种重病的范围

第六条  本办法所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日90天起,首次确诊(指以前从未被医疗机构正式确诊过,下同)患下列各类疾病(必须经住院治疗):⑴慢性肾衰竭(尿毒症);⑵恶性肿瘤;⑶再生障碍性贫血;⑷心脏瓣膜置换手续;⑸冠状动脉旁路手术;⑹颅内肿瘤手术;⑺主动脉手术;(具体定义见附则)

保障责任

第七条  首次参保执行90天免责期。被保障人于保单生效之日90天起,经本会认定医院首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者,可向本会申请领取医疗互助保障金。

第八条  被保障人患本办法第六条所指一类以上的重大疾病,医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限,给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

第九条  医疗互助保障金的给付标准为:

1、当被保障人首次确诊患本办法第六条所指的七类重大疾病之一,并经住院治疗后,可申请领取医疗互助保障金10000元(其中恶性肿瘤中凡符合本条第2款所指的病种,则按该款规定的给付标准给付医疗互助保障金)。本会给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

2、当被保障人首次确诊患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各种皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤),并经住院治疗后,可申请领取医疗互助保障金3000元;进行手术或放疗、化疗治疗后,可再申请领取4000元手术(放、化疗)医疗互助保障金。本会给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

第十条  建立慰问金制度。即被保障人在90天免责期内并于保单生效之日30天后,首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病,并经住院治疗后,可向本会申请领取慰问金。本会给付慰问金后,保障责任即告终止。

慰问金的给付标准为1000元。

第十一条  保障期满,保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。

第十二条  被保障人在保障期满之日起30天内续保,起保日与上期相同并取消90天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满之日30天后续保视作首次参保,仍须执行90天免责期。

第十三条  参保单位在参保后的本保障期限内,不能再为未参保职工办理参保手续(新进单位的职工除外,但应提供附有新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”,保障期限为参保次日起至本保障期限止)。

除外责任

第十四条  发现以下所列情况之一,本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任:

1、参保人在参保时未据实按80%以上在职职工人数参保;

2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同类型的疾病;

3、被保障人在保单生效之日起90天内(慰问金为30天内)被确诊患本办法第六条所指的重大疾病;

4、参保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

5、被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁(60周岁退休的除外)、男性已超过60周岁的;

6被保障人被医院错误诊断为患本办法保障范围内的重大疾病。

第十五条  参保人或被保障人有第十四条第4款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。

第十六条  不属于本办法保障范围内的疾病,本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。

医疗互助保障金(慰问金)的申请与给付

第十七条  医疗互助保障金或慰问金的申请应提供以下材料:

被保障人在保单生效之日30天起,经医院首次确诊患本办法规定的其中一类特种重病,可由职工所在单位工会代为申请互助保障金或慰问金。程序为:

1、填写宁波市总工会职工特种重病报告表和职工特种重病医疗互助保障调查委托授权书,同时提供被保障人住院(门诊)病历、首次确诊检查报告单(包括CT、磁共振、B超或病理切片等)、手术记录、出院小结(记录)及其他有关资料和被保障人身份证复印件交市总工会互助保障服务中心;

2、中心收到资料后,经调查核实无误后通知单位办理医疗互助保障金或慰问金的领取手续;

3、参保单位填写“特种重病医疗互助保障金(慰问金)申请给付审批表”一式三联并盖章;

4、由家属或单位经办人员随带被保障人的身份证原件和银行帐号以及代领人身份证原件到市总工会互助保障服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。

第十八条  医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的1个月内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请,在30天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金,特殊情况除外。

  

第十九条  本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:

一、慢性肾衰竭(尿毒症)

指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。

二、恶性肿瘤

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

三、再生障碍性贫血

指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭,使全血细胞减少,表现严重贫血、感染出血倾向。

四、心脏瓣膜置换手续

指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术(不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术)。

五、冠状动脉旁路手术

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。

六、颅内肿瘤手术

指对生长在颅腔内的良性肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽玛刀等非开颅摘除手术)。

七、主动脉手术

指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术,但胸或腹主动脉的分支除外。

第二十条  200811日后参保和续保的,按本办法规定执行。

第二十一条  本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。  

 

附件4

 

宁波市女职工安康互助保障办法

20093月修订)

为关爱和保障女职工身心健康,使不幸患重大疾病的女职工减轻医疗负担,现将《宁波市女职工安康互助保障办法》(以下简称本办法)修订如下。

保障对象

第一条  凡本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织(包括省部属在甬单位)的尚未发现身患乳腺、卵巢、子宫、宫颈、输卵管、阴道其中之一种妇科恶性肿瘤(以下统称乳腺癌或女性生殖器官癌)的在职女职工,均可依据自愿原则,由本人所在单位工会集体组织参保,集体参保面不得少于本单位在职女职工的80%

参保手续

第二条  单位办理参保手续时必须提供以下材料:

1、能正确反映本单位本月或上月在职女职工人数报表的复印件一份;

2、填写本会印制的《宁波市女职工安康互助保障参保单》一式两联,并加盖参保单位工会印章;

3、参加本保障办法的女职工名册一份(用电脑打印并加盖参保单位工会印章)U盘保存的电子版一份(序号、姓名、身份证号,EXCEL格式制作, 见样表),续保时可从本会网站下载上期参保名单。

保障费

第三条  每人每份的保障费为50元。

第四条  被保障人在保障期限内只能参保一份。

保障期限

第五条  保障期限每期为四年,自参保单位缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到四年保障期满日的二十四时止。期满可按本办法第十一条另办续保手续。

保障责任

第六条  参保后执行90天免责期。被保障人于保单生效之日90天起,经本会认定医院首次确诊患有原发性乳腺癌或女性生殖器官癌之一并经住院治疗者,可向本会申请领取医疗互助保障金。

第七条  被保障人患本办法所指的多种癌症,医疗互助保障金的给付只以其中一种为限,给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

第八条  医疗互助保障金的给付标准为:

1、当被保障人首次确诊患本办法第六条所指的癌症之一,并经住院治疗后,可申请领取医疗互助保障金10000元。本会给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

2、当被保障人首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后,可申请领取医疗互助保障金5000元。本会给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

第九条  建立慰问金制度。

1、被保障人在90天免责期内并于保单生效之日30天后,首次确诊患本办法第六条所指的其中一种癌症,并经住院治疗后,可向本会申请领取慰问金1000元。本会给付慰问金后,保障责任即告终止。

2、被保障人首次确诊患非本办法第六条所指的疾病,但属于《宁波市职工特种重病互助保障办法》所列保障范围内的七类重大疾病之一的,可向本会申领医疗慰问金1000元。

第十条  保障期满,保障责任即告终止。保障期内不办理退保手续。

第十一条  被保障人在保障期满之日起30天内续保,起保日与上期相同并取消90天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满之日30天后续保视作首次参保,仍须执行90天免责期。

第十二条  参保单位在参保后的本保障期限内,不能再为未参保女职工办理参保手续(新进单位的女职工除外,但应提供附有新进女职工名单的“各基数和变更情况汇总表”)。

除外责任

第十三条  发现以下所列情况之一,本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任:

1、参保人在参保时未据实按80%以上在职女职工人数参保;

2、被保障人在保障期内重患本次参保前曾患相同种类的癌症;

3、被保障人在保单生效之日起90天内(慰问金为30天内)被确诊患本办法第六条所指的癌症;

4、参保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

5、被保障人被医院错误诊断为患本办法第六条所指的癌症;

6、被保障人在参保或续保时已超过55周岁(60周岁退休的除外);

7、被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌。

第十四条  参保人或被保障人有第十三条第4款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。

第十五条  不属于本办法保障范围内的疾病,本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。

医疗互助保障金(慰问金)的申请与给付

第十六条  医疗互助保障金或慰问金的申请应提供以下材料:

被保障人在保单生效之日30天起,经医院首次确诊患本办法所指的癌症或特种重病互助保障范围的重大疾病,可由职工所在单位工会代为申请互助保障金或慰问金。程序为:

1、填写宁波市总工会女职工安康互助保障报告表和调查委托授权书,同时提供被保障人住院(门诊)病历、首次确诊检查报告单(包括CT、磁共振、B超或病理切片等)、手术记录、出院小结(记录)及其他有关资料和被保障人身份证复印件交市总工会互助保障服务中心;

2、中心收到资料后,经调查核实无误后通知单位办理医疗互助保障金或慰问金的领取手续;

3、参保单位填写“女职工安康互助保障金(慰问金)申请给付审批表”一式三联并盖章;

4、由家属或单位经办人员随带被保障人的身份证原件和银行帐号以及代领人身份证原件到市总工会互助保障服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。

第十七条  医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患病后的1个月内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请,在30天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金,特殊情况除外。

  

第十八条  本办法所称的乳腺原位癌和女性生殖器官原位癌,是指上述部位的癌细胞尚未穿透其基底膜或侵及基质。

第十九条  本办法自200941日起施行。

第二十条  本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。

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